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饮水机导致铜绿假单胞菌医院感染暴发??

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饮水机相关的铜绿假单胞菌院内群聚感染


本文选自《感染控制杂志》2016年6月第二十六卷三期


【译者评】铜绿假单胞菌是目前重要的院内感染致病菌[2]。本研究指出暴露到受污染的饮水可能会造成铜绿假单胞菌的医院内群聚感染;且铜绿假单胞菌有能力形成生物膜[3],使得可能在多次消毒之下,饮水可能还是有铜绿假单胞菌定植。目前国内法规规定饮水机环境监测标准只有大肠杆菌群及总菌落数,所以建议在医疗院所评估饮水机的出水是否可以饮用的同时,特别是针对高风险的住院病人族群,可以考虑再加上铜绿假单胞菌做为水质质量监测标准,并维持适当的清洁保养管理、定期水质检测及确保符合微生物检测标准的需求。另外,在研究调查细菌群聚感染或定植,黄金标准检测方式(goldstandardtest)是以脉冲式电泳(pulsed-fieldgelelectrophoresis,PFGE)做为流行病学相关性探讨。本研究使用的RAPD方式分析,在方法学上是否能代表该事件为同一菌株群突发值得讨论。【台大医院杨睿璇/盛望徽摘评】

铜绿假单胞菌是一个医院内常见感染的致病原,特别与潮湿的环境有关。铜绿假单胞菌天然对许多广泛使用的抗生素有抗药性,而且后天获取抗药性基因成为多重抗药性也愈来愈普遍。在这个伺机性致病原会造成的许多感染中,铜绿假单胞菌相关的肺炎死亡率高达14%。

多重抗药性的铜绿假单胞菌群聚感染可能跟医院内的污水系统有关。铜绿假单胞菌形成生物膜(biofilm),它可使微生物持续存在水中长达一段时间,这也说明曾有研究指出医院内的供水系统有高达82%具有此类细菌的定植(colonization)。本研究为饮水机的污染而导致铜绿假单胞菌院内群聚感染[1]。

从2013年1月到4月,在法国的Poitiers医院的耳鼻喉科病房陆续出现铜绿假单胞菌的院内群聚感染个案。研究探集了一些水的样本来看是否病房环境及设备有被细菌污染,包含淋浴间、病房的洗手台、治疗室的洗手台及饮水机。研究使用随机扩增片段多形性DNA(randomamplifiedpolymorphicDNA,RAPD)分子分型鉴定技术(3个primers:BK4、AP12H及VL1)来评估这些分离出来的铜绿假单胞菌的基因关系。共测试了9个菌株,其中6个来自病人,1个来自饮水机,2个为临床控制菌株。

结果显示,在此10位铜绿假单胞菌群聚感染病患,其中6人有手术部位感染,且全部都是头颈癌的病人,在10位其中4位病人再次住院时仍有分离出铜绿假单胞菌。总共在院内探集了31个环境水样本调查是否有铜绿假单胞菌存在。微生物检查结果指出铜绿假单胞菌只有在饮水机被分离出来(浓度>100CFU/100mL)。而在其他水道管路并无分离出铜绿假单胞菌。饮水机中的菌株及3个临床分离菌株的抗菌谱(antibiogramprofiles)完全相同,RAPD分析显示这些菌株的基因上的相关性。这三位病人的相同处有:皆为接受头颈癌的治疗及经由鼻胃管或胃造瘻喂食。研究调查结果显示这次饮水机使用至少与三位在耳鼻喉科病房的铜绿假单胞菌院内感染关。

此次事件前(群聚感染的6个月前)饮水机的出水口的水(outlet water)的微生物质量控管是符合标准的。然而,在群聚感染时验到的饮水机出水口的水却是有高浓度的铜绿假单胞菌,虽然饮水机内的进水口探样(inletwater)是没有铜绿假单胞菌。但在事件后即使在3次除垢及高规格管路消毒流程之下,出水口的水还是有铜绿假单胞菌定植。RAPD也提供有力的证据显示至少三位以上的临床个案在这次的群聚感染中与饮水机有直接相关。虽然旧的饮水机内已建有标准活性炭过滤器、桶式过滤器及冷却系统,且都有遵照制造商建议的标准清洁流程及例行维护作业(包含每天消毒表面、放流避免水的停滞及每6个月更换滤心)。每年也都有进行水管深层清洁,包含除垢及需要时额外消毒。但是饮水机管路仍然发生铜绿假单胞菌的生物膜定植。随后这台饮水机被汰换掉,在新的饮水机启用前,病房饮用水暂时由瓶装水代替。新的饮水机启用之后观察2年该病房并没有新的铜绿假单胞菌感染被侦测到,且每季饮水机水质的微生物监测(包括铜绿假单胞菌)都合于标准。

医疗院所饮水机的水必须合乎生活饮用水的微生物标准;在法国铜绿假单胞菌是被考虑可以当作额外的水质质量指标。在这之前,这间医院饮水机的水质会例行性的监测每年至少一次,已比法国卫生部建议的次数还多[依病床数来决定每年检测频率(100床每年1次)而不是每一台都测;例如1,700床每年要测17次)]。

因为铜绿假单胞菌并没有在饮水机入水口及饮水机内的水被检测到,但是即使经过多次消毒过程,却还是反覆从出水口的水分离出菌,显示饮水机内出水管路有生物膜存在是一个可能的细菌来源。铜绿假单胞菌本身已有之前研究指出是有能力产生生物膜。这次群聚感染产生的另一个关键是暴露者本身的情沉。所有铜绿假单胞菌感染的个案都是头颈癌术后且由管灌喂食,免疫不全及解剖学构造上异常也是造成这次感染的一些可能的宿主因素。



参考文献

1.CostaDBousseauAThevenotSetal:NosocomialoutbreakofPseudomonasaeruginosaassociatedwithadrinkingwaterfountain.JHospInfect.2015;91:271-4.

2.NazeFJouenERandriamahazoRTetal:

Pseudomonasaeruginosaoutbreaklinkedtomineralwaterbottlesinaneonatalintensivecareunit:fasttypingbyuseofhigh-resolutionmeltinganalysisofavariable-numbertandem-repeatlocus.JClinMicrobiol2010;48:3146-52.

3.LovedayHPWilsonJAKerrKetal:AssociationbetweenhealthcarewatersystemsandPseudomonasaeruginosainfections:arapidsystematicreview.JHospInfect2014;86:7-15



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